A hiperaktív és figyelemzavaros gyerekek nagyon nehéz helyzetben vannak. Az iskolában képességeiktől jóval elmaradva teljesítenek; a gyakori kudarcok és a szinte állandó negatív visszajelzések miatt magukat értéktelennek, tehernek élik meg...
A hiperaktív és figyelemzavaros gyerekek nagyon nehéz helyzetben vannak. (A hiperaktivitást és figyelemzavart az angol elnevezés – attention deficit/hyperactivity disorder – kezdőbetűi alapján magyar nyelvterületen is sokszor nevezik ADHD-nak – az egyszerűség kedvéért én is ezt teszem.) Az iskolában képességeiktől jóval elmaradva teljesítenek; a gyakori kudarcok és a szinte állandó negatív visszajelzések miatt magukat értéktelennek, tehernek élik meg; kortársaiknál gyakrabban lesznek balesetek áldozatai és jelentősen fokozott náluk a deviálódás és szerhasználat kockázata. Mégis, minden nehézség és elszomorító kimenetel ellenére tíz érintett gyermekből legfeljebb csak kettő vagy három kap megfelelő segítséget.
A tünetek
Az ADHD egyrészt túlzott aktivitást jelent. Ahogy ezt leírom, sorban jutnak eszembe az elmúlt évtizedekben erről hallott vélemények. „Mi az, hogy túlzott?” „Miért baj az, ha egy gyerek aktív?” „Az a baja, hogy nem elég fáradt, jobban le kell terhelni.” „Az én gyerekkoromban mondjuk ezt nem hívták hiperaktivitásnak, azt mondták, azonnal ülj le, és kaptam két pofont, ha nem. Leültem.” Az ADHD tüneteinek másik nagy csoportja a figyelem zavarával kapcsolatos; a gyerekek tartós összpontosításra való képtelenségét hétköznapi jelenségként vagy kortünetként értékelő vélemények hasonlóan bőségesek. Világos, hogy ha egy tünetet valaki a hétköznapi élet elfogadható velejárójának tart, eszébe sem jut szakemberhez fordulni. Nem kérdés, hogy aki szerint a megoldás két pofon, nem fog pszichiáterhez fordulni a terápiás repertoár bővítésének igényével.
Az ADHD azonban más, mint a mozgékonyság vagy a szétszórtság.
Egyrészt az ADHD diagnózisa sosem egyetlen tünet jelenlétén alapul. Sok évtized kutatásai alapján a jelenleg legkorszerűbb diagnosztikai rendszer, a DSM 5. kiadása 18 lehetséges – 9 figyelemzavaros és 9 hiperaktív vagy impulzív – tünetet sorol fel. Figyelemzavar csak akkor állapítható meg, ha a 9-ből legalább 6 (felnőtteknél 5) tünet egyszerre és tartósan, évek óta fennáll. Hiperaktivitás szintén legalább 6 (vagy 5) viselkedésbeli megnyilvánulás állandó jelenléte alapján mondható ki. Valóban igaz, hogy sok – talán a legtöbb – gyerek nagyon aktív. Az viszont már csak 100-ból ötre igaz, hogy amellett, hogy szeret futkározni, állandóan zajos és hangos, állandóan fészkelődik a székén, képtelen egy közös vacsorát vagy iskolai órát végigülni, rengeteget beszél és iszonyú türelmetlen. Valóban sok gyerek figyelme hamar ellankad, ha hosszú kötelező olvasmányokat kell olvasni, de 100-ból már csak ötükre jellemző, hogy a figyelme legfeljebb pár percig tartható fenn, ezzel együtt feledékeny, állandóan a figyelmetlenségéből adódó hibák miatt lesznek rossz eredményei, alig hallja meg, ha megszólítják, állandóan félbehagyja, amibe belekezdett, mert közben másfelé terelődik el, és minden megoldási kísérlet ellenére állandóan elhagyja a dolgait.
Az ADHD diagnózisának további nélkülözhetetlen eleme, hogy ezek az együttesen, évek óta fennálló tünetek a hétköznapokban jelentős problémákat okoznak. Ha egy gyerek szeret szünetben az udvaron rohangálni a többiekkel, ez senkinek semmilyen gondot nem okoz. Egészen más a helyzet, ha valakivel a szülei naponta összevesznek, mert nem tudja, mi a lecke, az iskolában vagy otthon felejti a szükséges dolgokat, novemberre ötödször kell feltölteni a tolltartóját, csak súlyos kiabálások árán lehet rávenni, hogy tanuljon és a végén minden erőfeszítés ellenére is egyest kap, mert ugyan becsületesen megválaszolta a matematikadolgozat kérdéseit, csak azt nem vette észre, hogy nem összeadásjel volt a számok között, hanem szorzás. Ezek a gyerekek szenvednek attól, hogy szinte folyamatos kritikában és szidásban részesülnek. Ezeknek a gyerekeknek a szülei szenvednek attól, hogy minden fogadalom és igyekezet ellenére megint össze kellett veszni a lecke miatt. Ilyenkor már nem csupán egy kis szétszórtságról van szó, hanem a gyerekek és családjaik mindennapi életét éveken át borzasztóan megnehezítő tünetekről.
Ha a DSM kézikönyv szigorú rendszere szerint definiáljuk az ADHD diagnózisát, kiderül, hogy az egész világon, kultúrától szinte teljesen függetlenül a gyerekek kb. 5 százalékánál állapítható meg. Ez Magyarországon ma azt jelenti, hogy az iskoláskorú gyerekek közül nagyjából 70 ezren vannak, akiknek az ADHD tünetei jelentősen megnehezítik a hétköznapjait. Közülük kevesebb mint 20 ezer azoknak a száma, akik ebben bármilyen segítséget kaptak, gyermekpszichiáterrel pedig legfeljebb 5 ezren állnak kapcsolatban.
Genetikai és idegrendszeri okok
Olyan esetekben, amikor bizonyos tünetek az egész világon hasonló módon és gyakorisággal jelennek meg együtt, általában feltételezhető, hogy kialakulásuk jelentős részben genetikai és idegrendszeri tényezőkre vezethetők vissza, nem pedig a gyermeknevelésben vagy pedagógiai megközelítésben mutatkozó különbségekre. Ezt a feltételezést az ADHD esetében számos vizsgálat igazolta. Bizonyos kutatási megközelítések lehetőséget adnak arra, hogy egy adott betegség kialakulásában megállapítsuk az örökletesség szerepét: ADHD esetében örökletes tényezők 70-80 százalékban felelősek a tünetek megjelenéséért. Ez azt jelenti, hogy bármilyen okot is vél a szomszéd néni vagy bárki más jóindulatú tanácsadó felfedezni a gyerek hiperaktivitása és figyelemzavara mögött, azt nem apa vagy anya viselkedése vagy tökéletlen nevelése hozta létre. Az ADHD-s gyereket nem elrontották – így született.
Ezek a gének feltehetően az agy fejlődését és működését befolyásolják. Az agy egy elképesztően bonyolult rendszer, jelenlegi kutatási lehetőségeink pedig, habár az elmúlt évtizedekben döbbenetes fejlődésen mentek keresztül, még mindig nem képesek egy ilyen felfoghatatlanul komplex rendszerben megjelenő hibákat pontosan azonosítani. Néhány dolog mostanra azért egyértelművé vált. Az egyik, hogy az ADHD tüneteinek kialakulásért olyan agyi területek (pl. prefrontális kéreg, bazális ganglionok) működésbeli eltérései felelősek, amelyek nem állnak az ember tudatos irányítása alatt. A másik, hogy ebben a folyamatban az egyik agyi üzenettovábbító molekula, a dopamin kiemelt szerepet játszik. Az említett végtelen bonyolultságú agyi rendszereket lényegesen leegyszerűsítve azt mondhatjuk, hogy a dopamin az ember egyik fő motorja. Ami megemeli a dopaminszintet, azt sokszor jó érzésként éljük meg. Ami megemeli a dopaminszintet, arra odafigyelünk, abba bevonódunk, abban elmerülünk. Ha olvasok valamit, amit alig tudok letenni és elfelejtek leszállni a villamosról, mert annyira bevont a könyv, hogy megszűnt körülöttem a világ – akkor a dopaminszintem magasan volt. Ha ülök egy unalmas és fölösleges megbeszélésen, ahol az összes rendelkezésre álló kapacitásomat arra használom, hogy ne csukódjon le a szemem, mert nem szeretnék a főnök monológja közben az asztalra borulva elaludni, akkor a dopaminszintem alacsony. Minden, amit szeretnénk az életben még egyszer átélni, az megemeli a dopaminszintet. Nem a kivételes élményekre kell gondolni, hanem a hétköznapokra: ezen a rendszeren keresztül hat ránk az evés vagy a szex is. Az evolúció rideg válogatási módszerei miatt azonban a magas dopaminszint által közvetített örömérzést mindannyian csak átmenetileg vagyunk képesek átélni– a molekulák rövid időn belül visszavándorolnak az eredeti idegsejtekbe, a receptorok így üresen maradnak, én pedig újra vágyni kezdek arra, hogy egyek valamit, vagy egyéb örömöket éljek át. Bölcs rendszer – hisz ha a dopaminszint az első emelkedés után örökre magasan maradna, rövid időn belül éhen halnék és valószínűleg sosem lennének utódaim…
A figyelem felkeltése és fenntartása
Úgy tűnik viszont, hogy a spektrum másik vége nagyon is létező jelenség. Az ADHD-s gyerekek (és felnőttek) agyában ugyanúgy megemelkedik a dopaminszint egy érdekes, izgalmas vagy új inger hatására, de a dopaminmolekulák szokatlanul gyorsan vonulnak vissza a sejteken belülre. Kívülről ebből annyi látszik, hogy az ADHD-s gyerek pár perc után már nem figyel oda, máshova néz, nem hallja, amit mondunk neki, és ebben a fázisban már fogalma sem lesz, hogy éppen mit hova tesz, vagy milyen feladat került fel a táblára. Mivel a rendszer kezdeti szakasza, vagyis a dopaminmolekulák sejtből történő kiáramlása megfelelően működik, a legszétszórtabb ADHD-s figyelmét is fel lehet kelteni érdekes ingerekkel, kifejezetten izgalmas élményekkel pedig fenn is lehet tartani. Lehet persze egy tanóra vagy egy otthoni feladat is ilyen, de azért ember legyen a talpán, aki egy nyári olvasónapló írásából varázslatosan izgalmas tevékenységet teremt. Van viszont, ami különösebb erőlködés nélkül képes erre: a számos érzelmet megmozgató elektronikus játékok. Tableten, telefonon, konzolon. Erre súlyos ADHD mellett is tudnak a gyerekek figyelni. Ebből pedig gyakran származik egy sokszor ismételt téves következtetés: ezek szerint akkor a minden más helyzetben tapasztalható gyors figyelemlankadás szándékos – vagyis lustaságból és az önfegyelem hiányából ered. A valóságban azonban annyi történik ilyenkor, hogy a megfelelően izgalmas ingerek tovább képesek magasan tartani a dopamin szintjét a receptorokon. Ez pedig ugyanúgy nem áll akaratlagos irányítás alatt, mint más helyzetekben a dopaminmolekulák gyors visszavonulása. Amikor azt hallom pedagógusoktól vagy szülőktől, hogy ez a gyerek sokkal többre lenne képes, de lusta, bezzeg a tabletre tud figyelni, gyakran megkérdezem a gyerekektől: „Hadd tegyek fel egy őszinte kérdést: szeretnél megbukni?” És a gyerekek ugyanilyen őszintén válaszolnak: dehogy szeretnék, ki akar nyáron tanulni? Vagy kicsikkel járni egy osztályba? Az ADHD-s gyerekek sosem szándékosan gyűjtik maguknak a kudarcokat…
Ebből pedig egy további tapasztalat is következik: a hagyományos pszichológiai módszerek keveset tudnak az ADHD tünetein enyhíteni. Szorongásos panaszoknál óriási jelentősége van a tudatos döntéseknek: ha az ember eldönti, hogy csak azért is bemegyek a boltba, ahol rajtam kívül egyetlen vevő nincs, márpedig én beszállok a liftbe, most pedig megszólalok a többiek előtt, ha rettegek is tőle, a szorongás fokozatosan enyhülni fog. De ADHD-ban, mivel a tünetek többsége olyan idegrendszeri folyamatokon alapul, amelyek semmilyen tudatos befolyás alatt nem állnak, hiába tanítjuk meg a gyerekeknek, hogy nem szabad belekiabálni az órába. Ezt ők pontosan tudják. Ám amikor eszükbe jut valami, kimondják, és csak ezután jön az a gondolat, hogy most ezt nem kellett volna. Hiába ismételjük el százszor, hogy értsd meg, fiam, oda kell figyelned a dolgozatnál – ő ezt pontosan tudja. De ha akarja, ha nem, a dopaminszintje pár perc után zuhanni kezd, és egyszer csak azt veszi észre, hogy egészen máshol járnak a gondolatai.
A terápiák hatása
Úgy tűnik egyébként, hogy az agy formálhatóbb, még könnyebben alakuló időszakában talán ilyen módszerek is segíthetnek. Készült pár éve egy átfogó felmérés arról, hogy ADHD-ban milyen nem gyógyszeres terápiák léteznek, és ezek mennyire hatékonyak. Borzasztó csalódással olvastuk sokan, hogy az egyik leggyakrabban használt módszer, a viselkedésterápia szinte semmi érdemi változást nem hoz a tünetekben. Az adatok részletes elemzése azonban azt mutatta, hogy az összes kutatást egybevéve ez ugyan igaz, de ha külön értékeljük az óvodáskorú gyerekekkel végzett viselkedésterápia és az ő szüleiknek nyújtott tréning hatását, akkor ebben az életkorban még jelentős, a külvilág által is észrevehető változások érhetők el. Az egyik legfontosabb tanulság tehát: érdemes minél hamarabb szakemberhez fordulni, ha ADHD tüneteit észleljük a gyerekünkön: ha úgy látjuk, hogy mozgékonysága és szétszórtsága jóval meghaladja a kora átlagát, és állandóan akadályozza, hogy érdemben részt vegyen a foglalkozásokon, vagy hogy a társaival önfeledten és kölcsönösen játsszon. Ha óvodáskorban valaki segít egy szülőnek, hogy elsajátítsa azt a nem kis kihívást jelentő képességet, hogy megfelelő reakciókkal és jutalmazással fokozatosan formálja a kisgyermek viselkedését, nagyon sok probléma előzhető meg.
A későbbi életkorokban a viselkedésterápia és a szülőknek ilyen módszereket tanító tréningek sokat segíthetnek abban, hogy az otthoni élet harmonikusabb és kevésbé viharos legyen, de ezeket az előnyöket – a fent idézett kutatás szerint – az iskolában már ritkán tapasztalják.
Ilyenkor olyan módszerekre is szükség lehet, amelyek az agy nem tudatos működésére is képesek hatni. Ilyen lehet az ún. neurofeedback – jelenleg ugyan mérsékelt a hatékonyságot igazoló bizonyítékok ereje, de a módszer mindenképpen ígéretes. Elképzelhető, hogy pár év múlva látványos eredmények is elérhetők majd. Hasonlóan hibátlan elképzelésen alapul a számítógépes figyelemfejlesztő szoftverek kidolgozása, azonban egyelőre ezek hatékonysága sem éri el a remélt és nagyon várt szintet. Ezen a területen az elektronikus eszközök elképesztő ütemű fejlődése miatt szintén valószínűsíthető jelentős javulás, de az igazi áttörés még várat magára.
Gyógyszeres segítség
Végül pedig rendelkezésre állnak a végtelen bonyolultságú agyat felépítő egyes alkotóelemek, az idegsejtek szintjén ható terápiák. Ezek olyan – kapszula vagy tabletta formájában – bevihető molekulák, amelyek a fent leírt mechanizmusba képesek beavatkozni, és ezen keresztül hosszabb időre fenn tudják tartani a figyelmet és az önkontrollhoz szükséges összpontosítást. Ilyen hatást igazoltak az omega 3 vagy 6 készítményekről, amelyek bőséges választékban érhetők el a patikákban vagy drogériákban. Ezek között hatékonyságbeli eltérést sosem mutattak ki, de az adagolásra érdemes odafigyelni. Úgy tűnik, a valódi hatásért ebben az esetben a készítmények ún. EPA (eikozapentaénsav) tartalma felel: úgy érdemes szedni az omega 3/6 készítményt, hogy – a többnyire csak apró betűvel feltüntetett – EPA napi bevitt mennyisége legalább 500 mg legyen. Ezenkívül pedig elérhető néhány gyógyszer, amelyek szintén az idegsejtek szintjén képesek hatást kifejteni. Ezek mindegyike vényköteles – ha felmerül, hogy ilyenre van szükség, gyermekpszichiáterhez kell fordulni. Általánosságban annyi elmondható ezekről a készítményekről, hogy nagyon biztonságosak. Van, amelyiket egy, van, amelyiket több évtizede vizsgálnak, de súlyos vagy visszafordíthatatlan mellékhatást sosem mutattak ki. Emellett pedig rendkívül hatékonyak: 10-ből 7 vagy 8 esetben jelentősen enyhülnek a tünetek, ezen keresztül pedig a tünetek káros következményei. Szülőként ezerszer meggondolom, hogy milyen gyógyszert adok a gyerekemnek; nincs olyan aggodalom vagy fenntartás, ami ne lenne érthető egy tartós gyógyszeres kezeléssel kapcsolatban. Szakemberként viszont tudom, hogy ha gyógyszeres kezelésre van szükség, rengeteg tudományos bizonyítékunk van arra, hogy ezt biztonságos és valódi eredményt elérő készítményekkel tudjuk biztosítani.
Lezárásként engedjenek meg egy személyes élményt. Kezdő orvos voltam, amikor hozzám került egy 15 éves fiú, Tibi. Rengeteg probléma volt vele: alig járt be az iskolába, ha bement, belekötött a tanárokba, lehetetlenné tette a tanítást. Gyűlölt tanulni, többször bukott meg, 15 évesen is még csak hetedikes volt, s úgy tűnt, ez a tanév sem zárul sikerrel. Amikor pedig nem volt iskolában, játszótereken lógott a szomszédságot elrémisztő külsővel (fekete körmök, feketére festett szem, zöld haj). Dohányzott, és hétvégéken az alkoholt sem igyekezett kerülni. Elkezdtünk rendszeresen beszélgetni, hetente jött hozzám – ebben nagyon kitartó volt, és úgy éreztem, megtaláltuk egymással a hangot –, de ettől sem otthon, sem az iskolában nem változott semmi, sőt, súlyosabbá vált a helyzet. Egy nap telefonhívást kaptam, a sebészetről értesítettek, hogy Tibi náluk van, egy öngyilkossági szándékkal ejtett súlyos alkari seb ellátása miatt, kérték, hogy vegyük őt át a pszichiátriára a sebészeti teendők végeztével. Borzasztó élmény volt, úgy éreztem, hiába teszek meg mindent, mégsem tudok segíteni. Később Tibivel még sokat beszélgettünk az eset előzményeiről – talán nem meglepő, de iskolai konfliktus és kudarc állt amögött a reménytelenség mögött, ami átmenetileg azt is elhitette vele, hogy nem érdemes élni. Ebből a reményvesztett állapotból kilábalt, de ezen kívül más nem változott, továbbra is tele volt kudarccal, dühvel a rendszer ellen, és a fenyegető évismétlés egyre közelebbi valósággá kezdett válni. Ebben a helyzetben egyszer azt mondta: „Kéne majd igazolás az ellenőrzőmbe, a... jaj ne, nem hoztam el... ezt nem hiszem el... mindig ez van... mindig mindent elfelejtek”. Ez teljesen új információ volt, a korábbi, nagyon súlyos problémák megbeszélése közt fel sem merült a feledékenység. „Tibi”, mondtam, „hadd tegyek fel pár kérdést neked.” És végigkérdeztem az ADHD lehetséges 18 tünetét. Tibinél ebből 16 óvodáskora óta jelen volt. Kezdő orvosként ezt olyan korszakalkotó felfedezésnek éreztem, ami csak Pasteur vagy Szent-Györgyi munkásságához mérhető. Megtaláltam! Megtaláltam ennek a sok, iszonyú súlyos problémának a gyökerét! Elkezdtünk ezzel foglalkozni, elkezdtük az ADHD-t kezelni. Tibi tünetei látványosan enyhültek. A 7. osztályt épphogy, de sikerrel befejezte, a nyolcadik már sokkal kisebb nehézséget jelentett számára. Amikor felnőtté vált és elbúcsúztunk egymástól, éppen szakácsnak tanult, és imádta. Ha volt is bármi kétségem, ekkor végleg eldöntöttem, hogy gyerekpszichiáter leszek. És ekkor szembesültem vele először, hogy mire képes az ADHD – főleg, ha éveken át nem ismerik fel.
Őszintén remélem, hogy pár év múlva már nem lesz 50 ezer gyerek Magyarországon, akik Tibi első 15 évéhez hasonlóan egyedül maradnak ebben a küzdelemben.
