A koraszülöttség pontos meghatározása még jelenleg sem egyértelmű sokak számára. Az APA (American Psychological Association) nemzetközi szervezet ajánlása alapján a terhesség időtartamától függően koraszülöttnek (idő előtt születettnek) tekintendő az az újszülött, aki a terhesség betöltött 36. hetére (258 nap) vagy ennél kevesebb időre született.

Afrikától Magyarországig

Az egy év alatt világra jövő koraszülöttek mintegy 84%-a születik a 32–36. gesztációs hét között. Közelítőleg 5%-uk esik az extrém koraszülött kategóriába. A legmagasabb koraszülöttségi gyakoriság a fejlődő országokban tapasztalható (12,5%), majd ez fokozatosan csökken a gazdaság fejlettségi szintjének növekedésével. A közepesen fejlett országokban 8,8%, a fejlett gazdaságú országokban csak 7,5% a gyakoriság.

Ha a kontinenseket vesszük számításba, a koraszülöttségi gyakoriság Afrikában a legmagasabb (11,9%), ugyancsak magas Észak-Amerikában (10,6%), a legalacsonyabb pedig Európában és Ausztráliában. A fejlődő országokban a 32. gesztációs hét előtt született és 2000 gramm alatti születési súlyú gyermekeknek csak nagyon kis százaléka túlélő. Ezzel szemben az USA-ban, Európában és Ausztráliában a 22–25. gesztációs hétre született gyermekek felét életben tudják tartani. A koraszülött gyermekek egészségügyi ellátása nagy gondot jelent a gazdaságilag közepesen vagy gyengén fejlett országok számára.

A WHO (Egészségügyi Világszervezet) által közzétett adatok szerint Magyarországon a koraszülöttségi gyakoriság 8,8%, ezzel a vizsgált 184 ország közül a 119. helyet foglaljuk el. Ez a gyakoriság magasnak tekinthető, hiszen Nyugat- és Észak-Európában ez az arány mindössze 4–6%. A probléma továbbra is népbetegségnek számít hazánkban, ahol minden tizedik gyermek koraszülöttként jön világra.

A koraszülött gyermekek csoportja nagyon különböző, ezért a megállapítások pontosítása érdekében a kutatók további alcsoportokat hoztak létre. 

Családközpontú koraszülött-ellátás

A koraszülött babák nem úgy néznek ki megszületésükkor, mint az időre születettek. Mit látunk az inkubátorokban? Egy aprócska ember az inkubátor közepén, sapkával a fejecskéjén, vékony kis végtagok, ráncos, vöröses bőr. Színes takarók, kitámasztó takaróhengerek, szonda az orrocskában, pulzoximéter a lábacskán. Észlelhetjük a bordák emelkedését, az erőfeszítést minden lélegzetvételért. Igazi kis hősök vannak itt, akik nagyon küzdenek az életben maradásért.

A szülőknek kezdetben ijesztő a látvány, de mivel többségében jelen vannak az osztályon, megszokják, megtanulják, mi miért van, és ha ezt tudják, akkor sokkal kevésbé riasztó ez a környezet. Sőt, talán ez jelenti a biztonságot, a hitet, hogy jó kezekben van a gyermekük! A táplálási tanácsadók segítőkészsége, támogatása ugyancsak nagyon fontos az anyák számára. Megtanulják a szoptatási helyzeteket: amíg nem tud szopni a baba, ők fejnek, és hozzák azt a tejet, amelyet megkapnak a csecsemők. Amint lehet, ők etetnek. A nővérek bevonják őket a gondozási műveletekbe, felismerik, hogy tehetnek valamit, van feladat, így sokkal kellemesebben telik az idő a várt távozási súly eléréséig. És az apák is jönnek, ők is kenguruznak, dédelgetnek, alakítják a kapcsolatukat gyermekükkel. 

A „családközpontú koraszülött-ellátás” újdonság, nem régóta került be a köztudatba. Elsősorban az érintett szülőkből szerveződött civil kezdeményezésnek köszönhető, hogy a szülők valóban folyamatosan ott lehetnek az osztályokon. A KORE (Koraszülöttekért Országos Egyesület) és a Melletted a Helyem ilyen aktív szervezetek, amelyek folyamatosan bővítik a szülőknek adható segítség formáit. Az ő közreműködésükkel jelentek meg például a „koripok”, a horgolt polipok, amelyek minden koraszülött baba inkubátorában ott vannak. Lábaik a köldökzsinórra hasonlítanak, a babák szeretik markolászni őket. A „fészkek”, amelyeket szintén önkéntesek készítettek legelőször, a biztonságot nyújtó anyaméh környezeti viszonyaihoz hasonló helyzetre emlékeztetik a csecsemőket. A „kitapintható tér”, a keretek, a határok, amik a magzati életben a stabil környezetet jelentették számukra, most az inkubátor belső, leszűkített terében is megjelennek a kellemes tapintású anyagból készült fészkek által. A koraszülöttek jobban érzik magukat így az inkubátorban, és ennek a „jóllétnek” számos pozitív hatása van a testi-lelki fejlődésükre.

A legfontosabb és legpozitívabb azonban az anyák, a szülők jelenléte. A koraszülöttosztályon indul el a családdá válás folyamata, ami jelentősen eltér a valós élethelyzettől. Az itteni szakemberek a szülővé válás folyamatát is kell hogy segítsék, ezáltal mérséklődik a szülők szorongása. Az osztályok nyitottságából adódóan megjelennek olyan segítők is, akiknek szintén nagy szerepük van a szorongásoldásban, mint például „A te hangodat ismerem” mozgalom képviselői, akik gyermekdalokat énekelnek az inkubátor mellett, és arra biztatják a mamákat, hogy énekeljenek velük.

A jelentős szemléletváltozást talán legjobban a fejlődést támogató családcentrikus újszülött- és koraszülött-ellátás fejezi ki. E szerint a szülők a gyermek elsődleges gondozói, így a gondozási folyamatokba bevonhatóak, és joguk van a gyermekük mellett lenni. A magzat és az anya szimbiózisa megszűnik a megszületéssel. De továbbra is nagy szükségük van egymásra! Az újszülöttek az elválasztásra speciális stresszválasszal reagálnak. Sírással hívják az anyjukat, és ha nem kapnak választ, akkor a testi működések szintjén is jelentkezhetnek zavarok, például csökkenhet a testhőmérsékletük, eshet a vércukorszintjük, a légzésük, keringésük instabillá válhat.

Az anyák folyamatos aggodalma is csökkenthető azáltal, hogy jelen vannak az osztályon, a gyermekük mellett. A jelenlegi PIC (perinatális intenzív centrum) osztályokon dolgozó szakemberek tudatába már beleivódott az, hogy a babáknak akkor jó, akkor gyarapodnak jól, ha a szüleik is a közelükben lehetnek. Az informálás mellett igyekszünk az együttérzésünkről biztosítani őket, és az anyáknak megadni a maximális támogatást, hogy szoptassanak. A koraszülött babák is éreznek fájdalmat, a fájdalom pedig változásokat idézhet elő a neurológiai fejlődésben. Az ellátók gondot fordítanak a fájdalomcsillapításra, de vannak nem gyógyszeres fájdalomcsillapítási lehetőségek is, melyekbe a szülőket is be lehet vonni. Ilyen például a multiszenzoros stimuláció: érintés, ízlelés, hallás szimultán stimuláció, szoptatás, édes íz a nyugtatásra. A bőrkontaktus pozitív érintés a baba számára.

És odakintről is érkezik segítség! Osztályunkon a folyosón sok képet függesztettünk fel, melyeket a már otthon lévő babák szüleitől kapunk. Gyakran látom, hogy a bent lévő mamák meg-megállnak a képek előtt, mintegy erőt merítve, és bizakodva a jövőben. A képek küldői pedig „sorstárs segítőkként” támogatják őket, és el is kel minden támogatás. 

Hazai sikerek

A magyarországi koraszülött-ellátás igen magas színvonalú, ezt bizonyítja az alacsony újszülöttkori halálozási arány, ami jelenleg 32 ezrelék.

A nagyon korai születésű újszülöttek többségét lélegeztetni kell, mert sem a tüdő, sem a légzést irányító agyi központ nem fejlődött még ki teljesen. Az újszülöttkori légzési elégtelenséget ma már többnyire sikeresen tudják kezelni. A hagyományos lélegeztetési technikák mellett, mint amilyen a continuous positive airway pressure (CPAP) és a positive end expiratory pressure (PEEP) modernebb lélegeztetési technikákat is alkalmaznak, mint pl. high frequency oscillation (HFO). 

Új és eredményes kezelés a koffeinterápia, ami a légzésleállások (apnoék) megelőzésére szolgál, és amely lerövidítheti a mechanikus lélegeztetés időtartamát az első 2–7 életnapon. Hatására csökkent a bronchopulmonális diszpláziás (BPD) esetek száma is a rendkívül kis születési súlyú koraszülötteknél. A korszerű, intenzív ellátásában az A-vitamin (retinol) alkalmazásának is fontos szerepe van, ami elősegíti a hámszövet regenerációját a BPD okozta tüdőszöveti károsodásból. Ugyancsak eredményes az anyák szülés előtti kortikoszteroid-kezelése, aminek hatására megindul a magzat surfactanttermelése. Surfactant hiányában a tüdő léghólyagocskáinak felületi feszültsége megnő, aminek következtében a megnyitásukhoz sokkal nagyobb munka szükséges. A nagyon kis súlyú koraszülöttek gyenge légzőizmai erre még nem képesek. Tisztázásra vár, hogy a lélegeztetés során kapott oxigén vagy levegő ugyanúgy hat-e a fejlődő neuronokra, mint az anya légzéséből a közös vérkeringésen át eljuttatott oxigén. A nagyon korai megszületésnél még tart az idegsejtek képződése és vándorlása, ami már extrauterin körülmények között fejeződik be. A koraszülöttség későbbi életkorban megjelenő hatásainak egy része talán ezzel is összefügg.

Ellentmondásos kutatási eredmények

A születés körüli biológiai adatok (születési súly, gesztációs hetek száma), történések nem jelzik előre egyértelműen a hosszú távú fejlődési kimenet minőségét. A nemzetközi szakirodalmakban meglehetősen ellentmondó állításokat láthatunk az intelligencia alakulására vonatkozóan. Ezeket az eredményeket nagy körültekintéssel szabad csak tanulmányozni, elfogadni. A különböző országokban különböző mérőeszközöket használnak az egyes készségek, képességek vizsgálatára, így az eredmények nem feleltethetőek meg teljes mértékben. Fontos tudnunk, hogy pontosan mely koraszülöttcsoportra vonatkoznak az adatok, alkalmaztak-e kizárási kritériumokat, és milyen elemszámú volt a minta. Ezek a tényezők nagymértékben befolyásolják az eredményeket.

Ha például egy adott koraszülöttcsoporton belül 28–32. gesztációs hét között született koraszülöttek vettek részt a kutatásban, de nem alkalmaztak kizárási kritériumokat, a mintában a fejlődési rendellenességgel születettek vagy az agyvérzésen átesettek is benne lehetnek azon gyermekek mellett, akik csupán nagyon korán születtek. Ebben az esetben összemosódnak az átlagok. Az ilyen kutatásokból születhetnek olyan megállapítások, hogy a 28–32. gesztációs hét között született gyermekek 6 éves kori IQ-átlaga alacsonyabb, mint az időre született kontrollcsoport tagjainak átlaga.

Jobb esetben alkalmaznak kizárási kritériumokat, tehát a súlyos állapotokat (fejlődési rendellenesség, súlyos agyvérzés, érzékszervi fogyatékosság) kizárják, így jobban hasonlít a koraszülött gyermekek csoportja a kontrollgyermekekéhez.

Bár több kutatócsoport állapított meg a kontrollcsoporthoz képest alacsonyabb IQ-t, ez az állítás is relatív, hiszen azt is jelentheti, hogy ugyan alacsonyabb, de benne van a normál övezetben. Ebben az esetben pedig nem jelent nagy hátrányt. Saját kutatásomban is ezt tapasztaltam mérsékelt rizikójú, iskoláskorú koraszülött gyermekek esetében. Alacsonyabb IQ-átlagot mértem a koraszülötteknél, mint a kontrollcsoportnál, de a koraszülöttek átlaga is benne volt a normál tartományban.

A korábbi életkorra vonatkozóan is találhatunk utalásokat arra, hogy 12 hónapos kor előtt megkéshet a nagymozgások fejlődése. Ezek a nemzetközi kutatások, bár nagy létszámú vizsgálatok voltak, de nem alkalmaztak kizárási kritériumokat, így ez a megállapítás túlságosan általános, elnyomja az egyéni fejlődési utak változatait. Saját kutatásunkban 12 hónaposnál fiatalabb és 12–18 hónapos kor közötti bronchopulmonális diszpláziás (BPD) és nem BPD-s koraszülöttek csecsemőkori fejlődését hasonlítottuk össze. Alkalmaztunk kizárási kritériumokat, így a súlyos neurológiai státuszú gyermekek nem kerültek be a vizsgált mintába. Azt tapasztaltuk, hogy a 12 hónapnál fiatalabb gyermekek esetében nem volt nagy különbség a két csoport között, de az életkor előrehaladtával szignifikáns különbségek jelentek meg, azaz a BPD-s gyermekeknek nagy valószínűséggel szükségük van korai fejlesztésre, hogy utolérjék nem BPD-s társaikat.

Ennek a vizsgálati eredménynek az ismeretében sem merném biztosan állítani, hogy minden BPD-s gyermek esetében szükséges a korai fejlesztés. Óriásiak az eltérések, különbözőek a fejlődési utak, minden esetben egyénenként kell döntenünk.

Az első életév kiemelten fontos az idegrendszer fejlődése szempontjából. Még nagyon sok változásnak kell bekövetkeznie az idegrendszeri érésben, és ezekről a folyamatokról azt is tudjuk, hogy rendkívül energiaigényesek. Amikor mély alvásban kisebb a szervezet energiaszükséglete az alapműködéseinek fenntartásához, akkor tudnak például olyan idegrendszeri érési folyamatok végbemenni, mint például az idegpályák körüli védőburok (mielin) kialakulása. Tehát mély alvásra van szükség, amire nagyobb az esély, ha a napirend kiszámítható, nem ébresztik feleslegesen a babákat. Ha rendszeresen megzavarják a napi rutint – például nem szükséges fejlesztésekre menetel, alvás az autóban –, az nem biztosít kedvező körülményeket a mély alváshoz. Érdemes megbízható szakemberektől informálódni, és csak szükség esetén eljárni korai fejlesztésre. Természetesen vannak olyan esetek, amikor szükséges ez, például az agyi bénulásban (CP) szenvedő babáknál, hiszen ettől függ, hogy járóképesek lesznek-e, és hogy miképpen alakulnak az értelmi képességeik. Ilyenkor a napirend megzavarása a legkisebb rossz!

A 2 éves kori longitudinális követést tartalmazó kutatások gyakran számolnak be a megkésett beszéd- és nyelvi fejlődésről. Ezeket az eredményeket is nagy körültekintéssel kell fogadnunk. A jelenleg az utánvizsgálatunkon alkalmazott Bayley III. csecsemő- és kisgyermekkori skála segítségével külön tudjuk vizsgálni a receptív kommunikációt (beszédértés) és az expresszív kommunikációt (kifejező beszéd). Általános tapasztalat, hogy a beszédértés hamarabb kialakul, mint a kifejező beszéd. A beszédfejlődést a biológiai tényezőkön túl a környezeti hatások is erősen meghatározzák. Például a szülők iskolázottsága, beszédszokásaik, kommunikációjuk szintje. Az anyai szenzitivitás kiemelten fontos: a szülői kezdeményezés, ösztönzés igazodjon a gyermek igényeihez, ne legyen se túl sok, se túl kevés! 

Létezik olyan kutatás is, ami arról számol be, hogy míg kisgyermekkorban szignifikáns hátrányt tapasztaltak koraszülött gyermekek fejlődési mutatóiban, 19 éves korra ez a hátrány jelentős mértékben csökkent. A koraszülöttek iskolázottsági foka nem tért el jelentősen a kontrollcsoporttól.

Más kutatások az iskolába kerülés időpontjában tapasztaltak olyan fejlődésbeli hiányosságokat, elmaradásokat, amelyekre a megelőző életkorokban végzett vizsgálatok alapján nem számítottak. Egészen bizonyos, hogy az időtényező nem elhanyagolható a rizikó hosszú távú hatásának megítélésében. Erre utal az „alvóhatás-elmélet”, amely egy a korai életkorból származó rizikó későbbi életkorban megvalósuló lehetséges hatására utal. Még érthetőbb az életkor–fejlődési kimenet összefüggés a „mozgó rizikó” modell segítségével. Egy probléma eltűnése egy adott életkorban nem jelenti azt, hogy a hátrány – amely nem független ettől a korábban jelentkezett állapottól – később ne jelenjen meg újra. Ezek az állapotok egymást válthatják folyamatosan. Ám vannak „jól megküzdő”, reziliens gyermekek, akik a veszélyeztető hatások ellenére is megfelelően fejlődnek. A hátrányok megszűnése, majd egy későbbi életkorban való megjelenése részben a kognitív fejlődés törvényszerű változásaival lehet kapcsolatban, másrészt az „elvárás-terhelés” mértékének megváltozásával. Az iskolakezdés nyilvánvalóan egy ilyen periódus. 

Hogyan tájékozódjunk?

Még szakemberként is óvatosan kell tehát bánnunk a különböző országokból érkező kutatási eredményekkel, és körültekintően szabad következtetéseket levonnunk ezekből. A szülőknek még nehezebb eligazodni ezekben az útvesztőkben, és esetleg elkeserednek, elvesztik a hitüket, mert túlságosan negatív következtetésekre jutnak a cikkeket olvasva. Nem könnyű tájékozódni, még nehezebb reálisnak maradni a sok adat között. Az interneten sok a kontrollálatlan információ, de még a hiteles szakcikkeket tanulmányozva is nehéz a helyes konklúziót levonni. A leghasznosabb, ha a szülők az ellátó intézmény szakembereihez fordulnak a kérdéseikkel, tőlük kérnek tanácsot! 

A szakirodalmakat olvasva, benne élve a koraszülöttosztály életében azt az állítást tudom megerősíteni, hogy a koraszülöttségnek a fejlődésre gyakorolt hatását egyelőre csak általánosságban ismerjük, és a rendelkezésünkre álló adatok a folyamatok teljes megértéséhez nem elegendőek. Sokat tudunk már, de még nagyon sok mindent kell megtudnunk! A születés körüli komplex biológiai, orvosi mutatók csak rövid időre, az első életévekre adnak megbízható előrejelzést.

Amit viszont nagyon kívánatosnak tartok, hogy a koraszülött gyermekek vegyenek részt az utánvizsgálatokon, melyeket általában azok az intézmények szerveznek, ahol a gyermekek megszülettek, vagy ahonnét hazabocsátották őket. Az első hónapokban többnyire orvosi vizsgálatok történnek, és a gyógytornásszal/konduktorral találkoznak a szülők. A fejlődési/fejlődéspszichológiai vizsgálatokat általában 6-8-12 hónapos korban szokták elkezdeni. Az utánvizsgáló csapatban gyermekorvos, neonatológus, fejlődésneurológus, gyógytornász, konduktor, gyógypedagógus és pszichológus vesz részt. A fejlődéspszichológiai vizsgálat a kognitív fejlődést, a mozgást és a nyelvi fejlődést méri fel. Ehhez ma már a standardizált Bayley III. eljárást alkalmazzák a legtöbb helyen. Az utánvizsgálatokon a fejlődéskövetésen túl lehetőség nyílik a hiteles szakemberekkel való konzultációra is. Ha szükségesnek látják, korai fejlesztést javasolnak, lehetőleg a helyi elérhetőségű pedagógiai szakszolgálatoknál. 

A koraszülöttség, a koraszülött gyermek és fejlődésének ismerete nem általános. Lehetséges, hogy a házi gyermekorvos, a védőnő, a fejlesztő szakember nem rendelkezik azokkal a specifikus tudásokkal, amelyekkel a PIC-ek, NIC-ek (neonatális intenzív centrum) szakemberei. Nagy a tét, nagyon sok múlik az első 1-2 éven. A legtöbb, amit a szülők tehetnek a gyermekeikért, ha elfogadják a felkínált utánvizsgálati lehetőségeket, és rendszeresen visszajárnak az osztályokra. Olyan szakemberekkel érdemes kapcsolatban lenni, akik a fentebb említett speciális ismeretekkel és tapasztalattal rendelkeznek.

Ez az írás a Mindennapi Pszichológia magazin 2025/3 lapszámában jelent meg, amennyiben érdekli a lapszám többi cikke, úgy rendelje meg az online magazint webshopunkban!